1. En una escala del 1 al 10, ¿qué tan saludable te consideras?
2. ¿Actualmente, sufres de alguna enfermedad crónica?
Sí
No
3. ¿Tienes alguna enfermedad o condición hereditaria?
Presión arterial alta
Diabetes
Hemofilia
Talasemia
Huntington
Otro (Por favor especifica)
4. ¿Estás acostumbrado a las drogas y al alcohol?
Sí, a ambos
Sólo a las drogas
Sólo al alcohol
No estoy acostumbrado a ninguno
5. ¿Con qué frecuencia te haces un chequeo médico?
Una vez cada 3 meses
Una vez cada 6 meses
Una vez al año
Sólo cuando sea necesario
Nunca lo hago
Otros
6. En general, ¿cómo calificas a los hospitales locales de tu área?
Excelente
Por encima de la media
Promedio
Por debajo de la media
Muy pobre
Te recomiendo leer este artículo sobre encuestas para hospitales.
7. ¿En general, cómo evaluarías tu salud?
En buen estado de salud (Sin enfermedad, ni discapacidad).
Estado de salud medio con una discapacidad física. (Enfermedad o discapacidad leve)
Discapacidad física moderada. (Requiere un tratamiento sustancial)
Discapacidad física severa. (Requiere un tratamiento extensivo)
Totalmente impedido físicamente. (Confinado a la cama)
8. En tu opinión, ¿a qué capacidad puedes realizar tus actividades cotidianas?
9. En las últimas 24 horas, ¿qué diferentes tipos de medicamentos has tomado?
10. ¿Cuántos medicamentos te ha recetado tu médico en las últimas 24 horas?
11. En las últimas 24 horas, ¿cómo te has tomado la medicina?
12. Por favor, indica qué tan de acuerdo estás con la declaración: El seguro médico es barato para ti.
13. ¿Alguno de los miembros de tu familia han sido excluidos de la cobertura después del diagnóstico de alguna enfermedad?
